למה צריך ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי

ביטוחי בריאות פרטיים הם כיסוי ביטוחי בהתאמה אישית שנועד לספק מענה מדויק לצרכים הרפואיים של כל מבוטח ומבוטח, במקומות שבהם ביטוח הבריאות של קופת החולים אינו עושה זאת. בשורות הבאות תגלו את כל מה שחשוב לדעת על ביטוח בריאות פרטי ועל השוני המהותי בינו ובין ביטוחי הבריאות שמספקות קופות החולים בישראל.

על הצורך בביטוח בריאות פרטי

ככל שאוכלוסיית ישראל גדלה, כך יכולתה של מערכת הבריאות הציבורית לספק מענה ראוי לצרכים הרפואיים של כלל תושבי המדינה, הולכת ופוחתת. על רקע זה נוצר צורך בביטוחי בריאות פרטיים, שיאפשרו למבוטחים לגשר על הפער בין הצרכים הרפואיים שלהם לבין טיבם וזמינותם של השירותים הרפואיים שמדינת ישראל מעמידה לרשותם.

ביטוח בריאות פרטי האם כדאי?

אף שמערכת הבריאות של מדינת ישראל נחשבת כאחת ממערכות הבריאות הטובות בעולם, למרבה הצער, תושבי המדינה לא תמיד חשים שהם מקבלים את הטיפול הרפואי המסור והטוב ביותר, לאור זמני ההמתנה הארוכים להחריד לייעוצים עם רופאים מומחים, לבדיקות במכונים רפואיים ולניתוחים מסוגים רבים. מסיבות אלו, בוחרים רבים מהישראלים לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים שיאפשרו להם ליהנות משירותים רפואיים זמינים, נגישים ואיכותיים יותר.

מאילו שירותים מבוטחים בביטוח בריאות פרטי נהנים?

מבוטחי פוליסות הבריאות הפרטיות, יכולים ליהנות ממגוון שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי או כאלו הכלולים בו, אך מסופקים בקבועי זמנים בעייתיים על ידי מערכת הבריאות הציבורית.

כיסוי ביטוחי יציב וארוך טווח גם לתרחישים חריגים

ביטוחי בריאות פרטיים מספקים למבוטחים הגנה מפני הוצאות רפואיות חריגות ובלתי צפויות לצד שקט נפשי, הנגזר מהידיעה שבתרחיש של אסון רפואי חלילה, תהיה להם יכולת לממן את עלות השירותים הרפואיים שלהם הם או בני משפחתם עשויים להזדקק. הכיסוי הביטוחי המוצע במסגרת פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות, מאפשר למבוטחים ליהנות מטיפול רפואי ברמה הגבוהה ביותר בישראל ובחו"ל כאחד, מבלי שידרשו לזמני המתנה ממושכים ברגע האמת. יתרונו המובהק של כיסוי ביטוחי זה, טמון בהיותו יציב וללא פתח לשינויים לרעת המבוטח, לאור זאת שהוא נשען על חוזה ביטוח שמחייב את המבטחת לאורך זמן.

מענה הולם לצרכים מיוחדים

סל הבריאות בישראל הוא אמנם סל רחב וטוב יחסית, אולם הלכה למעשה הוא איננו מספק מענה הולם לצרכים רפואיים מיוחדים, שעלולים להיווצר במקרים של מחלות קשות שבהם מתעורר הצורך בדרך כלל לשימוש בתרופות יקרות מאוד שאינן נכללות בסל הבריאות. למרבה הצער, במקרים הללו, גם הביטוחים המשלימים של קופות החולים בישראל, אינם מציעים מענה ראוי, חרף היותן של תרופות מיוחדות אלו בעלות פוטנציאל ממשי להצלת חיים והארכת תוחלת החיים של מטופלים, במקרים רבים. גם בהקשר זה מתחדד הצורך בביטוחי הבריאות הפרטיים.

השירות שמחולל את כל ההבדל

למרות האמור לעיל, כאשר עסקינן בטיפולים רפואיים יקרים, תפקידו של הגורם המבטח אינו מסתכם בכיסוי עלות הטיפול למבוטח. לא פחות מהשתתפות הביטוח בעלויות, חשובה מאוד גם היכולת להעניק למבוטחים את השירותים הרפואיים באמצעות הגופים הרפואיים המובילים והמתקדמים ביותר בעולם. זאת בנוסף ליכולת לספק למבוטח את המידע בנוגע לאפשרויות הטיפול השונות הזמינות לו, בהתאם למצבו הרפואי וצרכיו הרפואיים הפרטניים. זהו אופי השירות שניתן במסגרת ביטוחי הבריאות הפרטיים.

האם צריך גם ביטוח בריאות משלים וגם ביטוח בריאות פרטי?

אחת השאלות השכיחות יותר שעולה בנוגע לביטוחי בריאות פרטיים, היא מדוע צריך לשלם על ביטוח בריאות פרטי, כשאנו משלמים ממילא על ביטוח בריאות ממלכתי ועל שירותי הרפואה המשלימים שאמורה לספק לנו קופת החולים שלנו. כדי להבין את הצורך בביטוח בריאות פרטי, צריך קודם כל להבין כי אין מדובר בשירותים המתחרים זה בזה, אלא בכאלו שמשלימים האחד את השני. היינו, מטרתו של פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות היא לספק למבוטחים פתרונות במקום שבו ביטוח הבריאות הציבורי אינו יכול לתת מענה, או נותן מענה חלקי מדי. בשורות הבאות נסקור את סוגי הכיסויים שכל אחת משכבות הביטוח הללו מספקת כדי להבין בצורה טובה יותר את פני הדברים.

כיצד בנויה מערכת הבריאות במדינת ישראל?

מערכת הבריאות במדינת ישראל מורכבת מ- 3 נדבכים או אם תרצו – שכבות:

1. מערכת הבריאות הציבורית

זהו הבסיס הביטוחי שאמור לכסות כל תושב בישראל, מכוחו של חוק הבריאות הממלכתי. כיסוי זה אמור לכלול את כלל השירותים הרפואיים המסופקים דרך קופות החולים בארץ. יתרונו של סל הבריאות הציבורי טמון בכך שהחוק בישראל מגדיר סל שירותים אחיד שאותו קופות החולים נדרשות לספק לכל תושבי ישראל ללא יוצא מן הכלל. כיסוי ביטוחי זה ממומן על ידי תושבי ישראל באמצעות מס הבריאות שנגבה מטעם הביטוח הלאומי מתוך שכרו של המבוטח או משכורתו. יחד עם זאת, מדובר על מערך שירותים מצומצם ומוגבל מאוד, שהיקפו תלוי בתקציב הבריאות שהמדינה קבעה.  

2. שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן)

בשכבה זו נכללים שירותי רפואה נוספים, אותם מספקות קופות החולים בארץ לעמיתיהן כתוספת לשירותים הרפואיים המכוסים במסגרת סל הבריאות הציבורי. אף שסל שירותי הבריאות הנוספים אמור להרחיב את שירותי הבריאות הציבוריים, הלכה למעשה לכל קופת חולים ישנו סל שירותים נפרד הנקבע על פי שיקול דעתה של כל קופה, ולכן אין אחידות של ממש בתכולת סל השב"ן או עלותו למבוטחי הקופות השונות. בנוסף לכך, לכל קופת חולים ישנה האפשרות לבצע שינויים בתקנון השירותים שלה כרצונה.

3. שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן)

פוליסות הבריאות הפרטיות מעניקות למבוטחים כיסוי ביטוחי לכל אותם שירותים רפואיים שמערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים אינן מכסות כחלק מסל הבריאות הבסיסי או שירותי הבריאות הנוספים, או מכסות באופן מצומצם מדי. אלו הם גם פערי מימון וגם פערים נוספים בין טיב השירות המסופק וזמינותו, שמקורם באופן בו מנגנון הבריאות הציבורי בישראל בנוי.

בקצרה, היות וביטוחי הבריאות הפרטיים אינם תלויים בתקציבים ממשלתיים וברפואה הציבורית, השירותים שמסופקים באמצעותם למבוטחים, מקיפים באופן ניכר לעומת אלו שיכולים מערכת הבריאות הציבורית והשב"ן לספק.

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים

על פי חוק בריאות ממלכתי, כל תושבי ישראל זכאים לקבלת סיוע רפואי באמצעות קופות החולים. מלבש סל הבריאות האלמנטרי שקופות החולים מעמידות לרשות המבוטחים בביטוח בריאות ציבורי, ישנם גם שירותי הבריאות הנוספים (שב״ן) שמסופקים מטעם קופות החולים בעלות נוספת, דרך הביטוחים המשלימים שהן מציעות.

בשירותי הרפואה הנוספים של קופות החולים נכלל מגוון שירותי רפואה משלימים כפי שנקבע בתקנון תוכנית השב״ן הכפוף לשינויים מעת לעת. כך או כך, תכולת השב"ן היא מוגבלת לעומת השירותים המוצעים בביטוח הבריאות הפרטי ואינה מכסה תרופות מצילות חיים, כיסוי לניתוחים בחו"ל וגם לא אפשרות לקיצור ההמתנה לייעוצים עם רופאים.

זאת בשונה מביטוחי הבריאות הפרטיים, שבהם המבוטח יכול לבחור את השירות הרפואי לו הוא זקוק (בהתאם לתנאי הביטוח והצורך הרפואי שלו) ואת זהותו של הגורם המטפל, מבלי להיות תלוי באישורה של קופת החולים שממנה רכש את הביטוח המשלים שלו.

אבל למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

אחת המחלות השכיחות ביותר בעולם המודרני, היא מחלת הסרטן שפוגעת בממוצע באחד מכל חמישה גברים או אחת מכל שש נשים באוכלוסייה הכללית. מחירן של התרופות המסייעות להארכת תוחלת חייהם של חולי הסרטן מגיעה בממוצע לסכום של כרבע מיליון שקלים. עבור מרבית האוכלוסייה מדובר בסכומים אסטרונומיים שהסיכויים לכסותם באופן עצמאי היא אפסית עד לא קיימת.

לכן ביטוחי הבריאות הפרטיים מציעים, בין היתר, כיסוי מורחב לאותן תרופות שלא נכללות בסל התרופות הממלכתי וגם לתרופות שקשה לקבל מרשם עבורן מקופת החולים, אך התבררו כיעילות לטיפול במחלה מחוץ להתוויה הרפואית הסטנדרטית שלהן.

ביטוח בריאות פרטי מספק למבוטחים כיסוי גם לניתוחים בארץ ובחו"ל. במקרים אלו, פוליסת הביטוח הפרטית מאפשרת למבוטח לבחור במנתח המועדף עליו, לקצר את משך ההמתנה לניתוח ולפנות להתייעצות מקדימה עם הרופא. במסגרת זו, מוצע למבוטח גם ליווי צמוד במהלך ההכנות לניתוח וכן לאורך תהליך השיקום לאחריו.

ביטוח בריאות פרטי – לא רק למחלות קשות

ביטוחי בריאות פרטיים רלוונטיים לא רק למצבי חירום רפואיים כמו מחלות קשות או צורך בניתוחים מצילי חיים, אלא גם לשימושים יומיומיים יותר.

למשל, מי שעוסקים בספורט על בסיס קבוע, עשויים להפיק תועלת מן השירותים הרפואיים המוצעים במסגרת פוליסות בריאות פרטיות. בין סוגי הכיסויים הביטוחיים הזמינים לרכישה כחלק מביטוחי בריאות פרטיים, ישנם כיסויים לבדיקות סקר תקופתיות, התייעצות עם רופאים מומחים כדוגמת אורטופד המתמחה ברפואת ספורט, והתייעצות עם בעלי מקצוע כמו תזונאית.

גם זוגות המעוניינים להיכנס להריון, יכולים להפיק תועלת רבה מסל השירותים המוצעים במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ובהם סל הריון המאפשר כיסוי עבור הרחבה של בדיקות ההריון הבסיסיות, כיסוי לקורסי הכנה ללידה וכן למלונית יולדות וייעוץ מול יועצת הנקה אחרי הלידה.

במידה ויש לכם ילדים, תשמחו לדעת שביטוח בריאות פרטי יעניק לכם כיסוי מורחב לשלל אבחונים וטיפולים לילדיכם – החל מטיפולים בתחום התפתחות הילד ועד לטיפול רגשי. זאת בנוסף ליכולת לפנות לייעוץ מקוון מרופא משפחה ורופא ילדים ללא הגבלה, שהיא בין היתרונות המשמעותיים ביותר שמקנה רכישת פוליסת בריאות פרטית עבור הילדים (ולא רק).

בנוסף לכל אלו, ביטוחי הבריאות הפרטיים מאפשרים למבוטחים מבוגרים ליהנות מטיפולי רפואה משלימה ממגוון סוגים.

באילו תחומים לביטוחי הבריאות הפרטיים יש יתרון מובהק?

לביטוחי בריאות פרטיים ערך מוסף בולט מאוד ביחס לשירותי הבריאות הציבוריים ושירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים, בהקשר לתרחישים שלהלן:

1. טיפולים מיוחדים והשתלות בחו"ל

• בשירות הבריאות הציבורי – קופות החולים מספקות כיסוי של עד רבע מיליון דולר אשר מותנה בקבלת אישור ועדה, בהעדר אפשרות לעבור את ההשתלה בישראל ובכך שללא הניתוח חייו של המבוטח נתונים בסכנה.
• בשירותי הבריאות הנוספים – תקרת הזכאות למימון ניתוחי השתלות בחו"ל ו/או טיפולים מיוחדים אינה זהה בין הקופות השונות ונעה בין 275,000 דולרים ועד סכום ללא תקרה, כאשר היקף המימון נגזר מזכאותו של המבוטח ובכך שמיצה לפני כן את זכויותיו מול סל הבריאות הבסיסי.
• בביטוח בריאות פרטי – להשתלות בארץ או בחו"ל, ניתן כיסוי מלא בהתאם לסייגים ולהחרגות בפוליסה.

2. ניתוחים בחו"ל

בשירות הבריאות הציבורי – קופות החולים מספקות כיסוי של עד 100,000 דולרים בכפוף לכך שנשקפת סכנה לחיי המבוטח, שאין אפשרות לביצוע הניתוח בישראל ובכך שבארץ לא קיים טיפול חלופי. 

בשירותי הבריאות הנוספים – תקרת הזכאות למימון ניתוחים בחו"ל היא עד 100,000 דולרים בנוסף לכיסוי הניתן במסגרת סל הבריאות הבסיסי, בכפוף לכך שהמבוטח מיצה תחילה את זכויותיו מול סל הבריאות הבסיסי.

בביטוח בריאות פרטי – לניתוחים בחו"ל ניתן כיסוי מלא לכל סוגי הניתוחים בחו"ל, בהתאם לסייגים ולהחרגות בפוליסה.

3. ניתוחים בארץ

• בשירות הבריאות הציבורי – סוגי ניתוחים מסוימים מכוסים על ידי קופות החולים כחלק מסל הבריאות הבסיסי ומתבצעים בבתי החולים הציבוריים ללא אפשרות לבחירת הרופא המנתח על ידי המנותח.
• בשירותי הבריאות הנוספים – קופת החולים מספקת לעמיתים כיסוי מוגבל לניתוחים פרטיים בכפוף להגבלות על סוגי הניתוחים שניתן לבצע, תשלום של עלות השתתפות עצמית, זמני המתנה ממושכים יחסית ואפשרות לבחירת המנתח מתוך רשימה סגורה של מנתחים העובדים בהסדר מול קופת החולים של המבוטח.
• בביטוח בריאות פרטי – ניתן כיסוי מלא לניתוחים בארץ המתבצעים באופן פרטי מול הרופאים שבהסדר עם חברת הביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה.

4. מימון לתרופות חדשות בעלות גבוהה

• בשירות הבריאות הציבורי – קופות החולים מספקות כיסוי רק לתרופות הכלולות בסל הבריאות הבסיסי.
• בשירותי הבריאות הנוספים – ניתן כיסוי גם לתרופות שאינן חלק מסל הבריאות הממלכתי הבסיסי, אשר אינן מוגדרות כתרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים. אולם היקף הכיסוי שונה מקופה לקופה וכפוף לתקנות שב"ן.
• בביטוח בריאות פרטי – ניתן כיסוי לתרופות שלא נכללות בסל הבריאות, כולל תרופות בהתאמה אישית למצבו הבריאותי של המבוטח. 

5. מתן אפשרות לבחירת נותני השירות

בשונה משירותי הבריאות הציבוריים או אלו המוצעים במסגרת השב"ן, בביטוחי הבריאות הפרטיים, למבוטח הנדרש לעבור ניתוח, ניתנת האפשרות לבחור ברופא המנתח ו/או הרופא המרדים שיטפלו בו, מתוך רשימה ארוכה ומגוונת שמופיעים בה המנתחים המובילים בארץ. זאת בנוסף לאפשרות לבחירת בית החולים שבו הניתוח יתבצע  כמו גם מועד ביצועו, שמתאפשרת בביטוחי הבריאות הפרטיים הטובים יותר.

6. כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוחים

בביטוחי בריאות פרטיים, קיים נספח הרחבה לפוליסת הביטוח, המעניק כיסוי ניתוחי או מימון טיפול מחליף ניתוח בתחומים שונים. הנספח מעניק כיסוי הוצאות: שכר הרופא המטפל, מימון שהייה בחדר ניתוח, חדר טיפולים והוצאות אישפוז בחו"ל ועוד…

7. מימון לשתלים מתקדמים בניתוחים

בפוליסות ביטוח בריאות פרטיות שהופקו אחרי ינואר 2016, המימון לשתלים בניתוח מוצע ללא תקרה וכולל את כלל סוגי השתלים שעלולים להידרש במסגרת ניתוחים, כדוגמת: שתלי אלוגרפט, החלפה של מסתם אאורטלי במסגרת צנתור TAVI זעיר פולשני, כחלופה לניתוחי לב פתוח, שתלי אלודרם לטובת ניתוחי שחזור שדיים לאחר כריתת שד, וכן הלאה.

בסיכומו של דבר, פוליסת ביטוח בריאות פרטית, נועדה לאפשר למבוטחים שקט נפשי בידיעה שבמידה וידרשו לעבור כל טיפול רפואי שהוא או יזדקקו לתרופות מיוחדות – קבלת הטיפול הרפואי האיכותי ביותר לא תהיה תלויה ביכולת הכלכלית הפרטית שלהם, אלא תכוסה על ידי חברת הביטוח.

מי יכול לייעץ לי בבחירת פוליסת ביטוח בריאות פרטי?

בבחירת ביטוח הבריאות כמו גם במקרה של רכישת ביטוחים נוספים ממשפחת ביטוחי בריאות, חשוב ביותר להבין אילו כיסויים כלולים בפוליסה, איזה מענה הם מספקים בדיוק ומה רלוונטי עבור המבוטח (ומה פחות). סוכן הביטוח של בסט אינס יבררו אתך את הצרכים שלך ויסייעו לך בבחירה בחברת הביטוח. סוכני הביטוח של בסט אינס מספקים את השירות המהיר, היעיל האדיב והמקצועי ביותר למבוטחיה במסגרת הטיפול בתביעות בביטוחי הבריאות.

סוכני הביטוח של בסט אינס יעמוד לרשותכם לכם  בבדיקה מדוקדקת של תנאי הכיסויים הביטוחיים הרלוונטיים עבורכם. כמו כן סוכני הביטוח יסיעו בבחירה חכמה ומשתלמת של פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית. שתעניק לכם פוליסת הבריאות שתבחר ע"י סוכן הביטוח תיתן מענה אופטימלי לכלל צרכיכם מול חברת ביטוח המציעה שירות איכותי ומסור למבוטחיה.

במסגרת השירותים סוכי בסט אינס מספקים ללקוחותינו, מוצע ניתוח התיק הביטוחי הקיים ומתן המלצות לשיפורו, בדיקה של כפל ביטוחים, בחינת אפשרויות להוזלת הביטוחים הקיימים ללא פגיעה בהיקף ובטיב הכיסויים הקיימים, ועוד. סוכני הביטוח של best ins מלווים כל לקוח ולקוחה באופן אישי ומספק מענה מלא, אכפתי ומקצועי גם בזמנים הטובים וגם כשיש צורך בהגשת תביעת ביטוח.

לפרטים נוספים על הצטרפות לביטוח בריאות פרטי בהתאמה אישית – השאירו פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם.